附件1

包头市政府补贴性职业培训机构申请表

职业培训机构名称：

所 在 地 区：

申 请 日 期： 年 月 日

填表说明

1.本表一式三份，申报机构、旗县区人社部门和市人社部门各一份。

2.职业培训机构名称处需加盖公章。

3.机构类别：填写企业培训中心、职业院校、技工院校、民办职业培训学校。

4.培训类别：填写职业技能培训、创业培训。

5.培训层次：填写技师、高级工、中级工、初级工。

6.培训方式：填写线上培训、线下培训。

7.培训规模：填写年培训总人数。

8.补贴类型：职业技能培训填写A、B、C。创业培训填写GYB、SYB、网络创业培训、创业（模拟）实训、IYB、EYB。

9.学校管理制度：填写各项管理制度名称。

10.本表一律由黑色墨水钢笔（签字笔）填写或电脑打印，如填写内容较多，可另加附页。

包头市政府补贴性职业培训机构申请表

培训机构名称
培训机构类别
办学许可证编号
培训机构地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
近2年职业技能培训情况
培训职业（工种）
培训课程
培训层次
培训方式
培训规模
取得证书
申 请 内 容
培训类别
培训层次
培训方式
培训规模
补贴类型	培训职业（工种）	职业代码	教师配备
教职工情况表

教职工总人数	管理人员人数	教师人数	职业指导和就业

服务教师人数
专职	兼职	专职	兼职
姓名	性别	出生

日期	学历	教师资格	技能等级/职称	承担课程
专职教师
兼职教师
（教师资格：教师资格证，或其他相应的专业资格、资质，或聘请的技能大师、劳动模范、能工巧匠、非物质文化遗产代表性传承人等资质）

培训场地及设施设备情况

场 地 情 况	形 式	总使用

面积（㎡）	教 室

（㎡）	实习场地

（㎡）	其他（㎡）
自 用
租 用
教 学 及 实 操 设 备	名 称	单位	数量	价 值

（元）	名 称	单位	数量	价 值（元）
（上述表格可另附）

学校

管理

制度
申报

机构

意见

（印章）

年 月 日
旗县区

人社

部门

意见

（印章）

年 月 日
第三方评估组

意见

（评估组成员签字）

年 月 日
市人社部门 意见

（印章）

年 月 日